Πρόταση Noσοκομειακής Περίθαλψης Αλλοδαπών Step 1 of 2 50% Στοιχεία Αλλοδαπού ΕργοδοτουμένουΌνομα* Οικογενειακή Κατάσταση---Ελεύθερος/ηΠαντρεμένος/ηΔιαζευγμένος/ηΧήρος/αΗμερομηνία Γέννησης* DD slash MM slash YYYY Φύλο* Ύψος* Βάρος* Διεύθυνση Διαμονής*Διεύθυνση Διεξαγωγής ΕργασίαςΕπάγγελμα / Είδος Εργασίας* Τηλέφωνο Aρ.Φακέλου Ταυτότητα Περίοδος ΑσφάλισηςΑπό* DD slash MM slash YYYY Μέχρι* DD slash MM slash YYYY Στοιχεία Συμβαλλόμενου ΕργοδότηΌνομα* Αρ.Ταυτότητας Aρ Εγγραφής Εταιρείας Αριθμός Μητρώου Εργοδότη Ταχ. Διεύθυνση*Τηλέφωνο* Ηλεκτρονικό Ταχυδρομείο* Ιατρικο Ιστορικό Εργοδοτουμένου1 Do you suffer from any disability or disc disease or hernia or varicose veins or reduction in vision or hearing or any other chronic disease? 2 Have you ever had a surgical operation or have you ever suffered from any disease or condition for which you had been advised that you may have to undergo surgery in the future? 3 Do you suffer from any disease or illness or do you have any symptoms? (In case of pregnancy, please note the Estimated Due Date) 4 In the last five years were you an inpatient in a hospital or clinic? Have you been to see a specialist? Did you visit your doctor or any other doctor? Αν απαντήσατε ναι σε οποιοδήποτε από τα πιο πάνω, παρακαλούμε δώστε λεπτομέρειες. Δηλώστε το όνομα και την διεύθυνση του γιατρού σας και πόσο καιρό τον γνωρίζετε Δηλώστε το όνομα και την διεύθυνση του γιατρού σας και πόσο καιρό τον γνωρίζετε6 Has any Proposal you submitted for Life or Accident or Medical costs or Illness Insurance been rejected or accepted with restricted terms or has any Insurance company ever cancelled or refused to renew your insurance Policy or has imposed special terms? 7 Έχετε υποβάλει απαίτηση κάτω από Συμβόλαιο Ατυχημάτων ή ασθενείας ή νοσηλευτικών Εξόδων; 8 Έχετε τώρα ασφάλεια έναντι ατυχημάτων ή ασθενείας ή σε σχέση με ιατρικά έξοδα; 9 Have you received or do you receive any compensation from your employer or any fund for medical costs? Αν απαντήσατε ναι σε οποιοδήποτε από τα πιο πάνω, παρακαλούμε δώστε λεπτομέρειες.Αναφέρετε πλήρεις λεπτομέρειες των ταξιδιών σας δίνοντας χώρα, συχνότητα και διάρκεια11. Δώστε πλήρεις λεπτομέρειες των σπορτ με τα οποία ασχολείστεFor Data Protection Company Policy Click Here. * I have read the Data Protection Company Policy posted on this website I herewith provide Royal Insurance Company Ltd (and any successors and assignees thereof), my express and unconditional consent regarding the processing and creation of data records in electronic and physical form, of all my relevant personal data, that may include sensitive data which I have declared and submitted
